Анкета

Имя Фамилия Отчество пациента

Как к Вам обращаться?

Возраст

По направлению от

Как вы бы оценили состояние Вашей ротовой полости? Отличное Хорошее Среднее Плохое

Предыдущий стоматолог

Сколько месяцев/лет Вы являлись пациентом?

Дата последнего осмотра полости рта

Дата последнего рентгена

Дата последнего лечения (не считая гигиенической очистки)

Я посещаю своего стоматолога в плановом порядке каждые 3 мес 4 мес 6 мес 12 мес Не посещаю

Какая проблема привела Вас в клинику?

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Вы боитесь лечиться у стоматолога? По шкале от 1 (несильно) до 10 (очень сильно) на сколько боитесь

Был ли у Вас когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога?

Были ли у Вас когда-либо осложнения после лечения у стоматолога?

Были ли у Вас когда-либо трудности с обезболиванием или осложнения после использования анестетиков?

Носили ли Вы когда-нибудь брекеты, проходили ортодонтическое лечение, исправление или пришлифовывание прикуса?

Были ли какие-то из зубов удалены или каких зубов никогда не было?

Когда Вы чистите зубы нитью или зубной щеткой, кровоточат или болят ли у Вас десны?

Проводилось ли Вам лечение десен и говорили ли Вам, что у Вас есть потеря костной ткани около зубов?

Замечали ли Вы когда-нибудь неприятный привкус во рту или запах?

Есть ли у кого-нибудь в Вашей семье пародонтит (заболевание десен)?

Была ли у Вас когда-нибудь рецессия десен (оголение корней зубов)?

Появлялась ли у Вас расшатанность зубов (самопроизвольно, без травмы)?

Трудно ли Вам есть яблоко?

Вы когда-нибудь испытывали чувство жжения во рту не связанное с зубами?

Хотели ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов?

Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов?

Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида своих зубов?

Были ли Вы когда-либо разочарованы эстетическим результатами предыдущего лечения?